8天，見證生死，蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成功救治一例急性暴發(fā)性心肌炎患者
身體一直挺健康的徐阿姨（化名）怎么也想不到，一個(gè)普通的“感冒”，竟然讓她在鬼門關(guān)外走了一遭……
一周前，徐阿姨感冒后出現(xiàn)腹痛、惡心的癥狀，于是來到蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院就診，心電圖檢查提示異常，被心血管內(nèi)科病房收治進(jìn)行治療，在冠脈造影等檢查后沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血管病變。
然而，沒過多久，徐阿姨的病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)了明顯的乏力、胸悶、心律失常等情況，心血管內(nèi)科遂請(qǐng)重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）急會(huì)診?！笆羌毙员┌l(fā)性心肌炎，死亡率在50%以上，非常兇險(xiǎn)，但我們肯定會(huì)竭盡全力”，心血管內(nèi)科醫(yī)生辦公室里，來會(huì)診的重癥醫(yī)學(xué)科董洪亮主任醫(yī)師正在和徐阿姨的子女作病情告知和溝通。作為一名重癥醫(yī)學(xué)資深醫(yī)師的他知道，讓患者家屬充分知曉病情的嚴(yán)重程度并與之共情，是治療方案得以順利實(shí)施的第一步。徐阿姨子女誠(chéng)懇地說：“醫(yī)生，請(qǐng)你們盡力。”
與家屬簡(jiǎn)潔有效的溝通交流后，徐阿姨被迅速轉(zhuǎn)至ICU。
入科時(shí)徐阿姨病情已經(jīng)非常危重，循環(huán)和氧合情況極度不穩(wěn)定，整個(gè)人煩躁不安。容不得過多的猶豫，容不得半點(diǎn)馬虎，整個(gè)ICU呈現(xiàn)出緊張而又有條不紊的搶救氛圍，這也是ICU的日常工作的真實(shí)寫照。護(hù)理人員一邊嫻熟地建立動(dòng)脈血壓、靜脈壓、氧飽和度等持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，一邊準(zhǔn)確無誤地熟練采集各種標(biāo)本。
值班的羅嵩松主治醫(yī)師在快速評(píng)估患者后，迅速給予了鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、氣管插管、呼吸機(jī)支持，以降低患者的消耗，但之后的監(jiān)測(cè)情況顯示徐阿姨的病情仍在繼續(xù)惡化，也提示著患者的心肺功能漸趨于完全崩潰。
“這樣下去，病人肯定會(huì)撐不住”。重癥醫(yī)學(xué)科沈曉圓主任得到病情匯報(bào)后，沒有多余的廢話，立即下發(fā)指令：“強(qiáng)指征，立即啟動(dòng)VAECMO（體外膜肺氧合技術(shù)），救命要緊”。
似乎很多ECMO故事的發(fā)生都是在深夜，這次也不例外。當(dāng)天晚上，ICU的體外膜肺小組快速集結(jié)，莫路姣副主任、董洪亮主任醫(yī)師、黃旭華護(hù)士長(zhǎng)等火速到院，床旁超聲評(píng)估、配藥、備血、機(jī)器預(yù)充、穿刺置管、轉(zhuǎn)流，小組各成員嫻熟默契配合，短短20多分鐘，ECMO轉(zhuǎn)機(jī)成功，患者循環(huán)氧合情況迅速好轉(zhuǎn)，病情終于暫時(shí)穩(wěn)住了。
ECMO是什么？
ECMO是一種體外生命支持技術(shù)，可部分或完全替代病人心肺功能，使心肺得以充分休息，從而為原發(fā)病治療贏得時(shí)間，是屹今為止全球生命支持手段最先進(jìn)的技術(shù)，被稱為“救命神器”。ECMO近年來應(yīng)用于各類危急重癥病人的臨床治療，尤其在暴發(fā)性心肌炎出現(xiàn)心源性休克的治療中獲得了良好效果。
良好的開端之后，還有許多的問題等著ICU去面對(duì)。既來之，則安之，ICU自1989年建科以來，見的就是大場(chǎng)面。
第一個(gè)直面的問題是穿刺置管下方肢體的供血
由于ECMO動(dòng)脈灌注管的置入，下肢缺血的風(fēng)險(xiǎn)大幅度提升，輕則缺血，重則截肢。解決這個(gè)問題的辦法，是迅速建立一條供血通路，來保證下肢循環(huán)。
但由于病人之前大劑量縮血管藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致血管極度收縮，血管穿刺變得極為困難，不得不選擇外科直視下切開置管。于是，心胸血管外科高威副主任醫(yī)師披星戴月，凌晨緊急趕到醫(yī)院。一小時(shí)后，高醫(yī)師為徐阿姨順利完成下肢側(cè)支循環(huán)再建。
第二個(gè)棘手的問題是心臟本身的恢復(fù)
盡管ECMO的支持為徐阿姨和醫(yī)生們爭(zhēng)取到了治療的時(shí)間，但最終還得依靠患者自身心臟功能的恢復(fù)。此時(shí)徐阿姨仍然時(shí)不時(shí)出現(xiàn)心律失常，循環(huán)仍處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，ICU醫(yī)生每天詳實(shí)地病情討論，查閱文獻(xiàn)，各抒己見，認(rèn)真地分析各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每天進(jìn)行床旁超聲評(píng)估和藥物調(diào)整。徐阿姨的心臟跳動(dòng)慢慢變得強(qiáng)有力了起來……
在ECMO支持48小時(shí)后，徐阿姨的心電監(jiān)護(hù)屏幕上顯示的心律終于變得有條不紊了，血壓也穩(wěn)定了下來。“生命力真是個(gè)神奇的東西”，ICU的醫(yī)生們感嘆著，懸著的心終于放下了大半。
第三個(gè)問題就是防治各種并發(fā)癥
首先是院內(nèi)感染。為了能最大程度減少院內(nèi)感染的發(fā)生，徐阿姨被安置在單獨(dú)病房，由護(hù)士專人看護(hù)。充分的保持手衛(wèi)生，盡可能的減少人員出入，各種院感防范措施應(yīng)上盡上。讓ICU醫(yī)生欣慰的是，在ICU期間，徐阿姨機(jī)體各部位始終沒有發(fā)生明顯的感染。
其次是出血和血栓。這無疑始終是一個(gè)讓ICU醫(yī)生感到頭疼的問題。第三天時(shí)，ICU的俞林峰副主任醫(yī)師在常規(guī)床旁超聲評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，在ECMO引流管頭端有漂浮的大塊血栓，位置極其靠近右心房，這意味著在撤離ECMO時(shí)，徐阿姨會(huì)有極大的可能出現(xiàn)血栓脫落并堵塞肺動(dòng)脈，嚴(yán)重者可引起致命性的肺動(dòng)脈栓塞。
（血栓）
“必須要將這樣的風(fēng)險(xiǎn)降到最?。』颊叱惺懿涣朔蝿?dòng)脈栓塞的打擊?！崩^續(xù)查閱文獻(xiàn)，四處求證，與心胸血管外科陳洪主任細(xì)致討論，反復(fù)假設(shè)，對(duì)諸多方案進(jìn)行科學(xué)的推敲演示，最終確定在回撤中以原來的ECMO置管作為引導(dǎo)，巧妙留置腔靜脈濾網(wǎng)的方案，最終順利實(shí)施并成功的阻擋住了脫落的血栓。
（留置腔靜脈濾網(wǎng)）
在ICU的第四天，徐阿姨各項(xiàng)生命指標(biāo)基本穩(wěn)定，心臟自主功能基本恢復(fù)，成功撤離ECMO支持。3天后，成功撤離呼吸機(jī)。看到鬼門關(guān)上逛了一圈又安全回來的母親，徐阿姨的一雙兒女喜極而泣，終于是守到了云開，見到了月明。
8天，ICU見證了生死；
幸運(yùn)的是，8天，一條生命在ICU被救回。
急性暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克、惡性心律失常，是一種死亡率極高的疾病。隨著技術(shù)的進(jìn)步，尤其是心臟機(jī)械輔助技術(shù)和科技轉(zhuǎn)化的有效進(jìn)展，讓越來越多徐阿姨這樣的病人獲得了良好的短期和長(zhǎng)期預(yù)后。徐阿姨的成功救治，讓我院在急性暴發(fā)性心肌炎的治療上探索以重癥醫(yī)學(xué)科為平臺(tái)，匯集心血管內(nèi)科、心胸血管外科等多學(xué)科合作救治模式有了進(jìn)一步的體會(huì)和提升，也積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)。
暴發(fā)性心肌炎是什么？
臨床上，心肌炎可分為一般性心肌炎、暴發(fā)性心肌炎和隱匿性心肌炎三種。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴(yán)重和特殊的類型，又稱急性重癥病毒性心肌炎，是一種快速進(jìn)展的心臟彌漫性炎癥，主要特點(diǎn)是起病急，病情進(jìn)展極其迅速，可能導(dǎo)致心臟功能急劇下降，會(huì)出現(xiàn)低血壓、心源性休克和心臟猝死等危急情況，若不及時(shí)救治，早期病死率極高。
暴發(fā)性心肌炎約占心肌炎的10%，全球暴發(fā)性心肌炎的平均發(fā)病率為0.92-2.32/10萬人年，而我國(guó)年齡大于14歲的人群中暴發(fā)性心肌炎每年發(fā)病患者約為3-5萬。暴發(fā)性心肌炎雖然發(fā)病率不是很高，但急性期死亡率極高，該病急性期死亡率高達(dá)50%-70%，如果進(jìn)展到重癥，則死亡率超過90%。據(jù)既往研究報(bào)道，暴發(fā)性心肌炎患者哪怕是在大型醫(yī)院住院診療，其病死率也高達(dá)45%-55.6%
醫(yī)生提醒：暴發(fā)性心肌炎的前驅(qū)癥狀較為隱匿，如果家里有人因“感冒”后出現(xiàn)心悸、胸悶、呼吸困難、頭暈乏力、臉色慘白、暈厥等癥狀，這就需要警惕：引起“感冒”的病毒有可能已經(jīng)侵犯到了心臟！這個(gè)時(shí)候就不能當(dāng)做普通“感冒”對(duì)待了，需要立即就醫(yī)，排查心肌炎可能，尤其要排查暴發(fā)性心肌炎。
